Formulir MTs Al-Ma’arif 3 Sintang T.A 2020/2021

Yang bertanda * wajib diisi
Nomor yang bisa dihubungi*
Data Diri Calon Santri
Nama Lengkap*
NIK*
NISN
Jenis Kelamin*
- Laki-laki
- Perempuan
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
Hobi
Cita-cita
Jumlah Saudara*
Sekolah Jenjang Sebelumnya
Nama Sekolah*
Jenis Sekolah*
Status Sekolah*
- Negeri
- Swasta
Kab./Kota Lokasi Sekolah*
Nomor Peserta UN SD/MI
NPSN Sekolah
Nomor Blanko SKHUN
Nomor Seri Ijazah
Total Nilai UN
Tanggal Kelulusan
Informasi Tempat Tinggal Calon Santri
Alamat*
Provinsi*
Kabupaten/Kota*
Kecamatan*
Desa/Kelurahan*
Kode Pos
Jarak ke Madrasah
Kendaraan ke Madrasah
Informasi Orang Tua Calon Santri
Nomor Kartu Keluarga*
Nama Lengkap Ayah*
NIK Ayah (Nomor KTP)
Pendidikan Ayah*
Pekerjaan Ayah*
Nama Lengkap Ibu*
NIK Ibu (Nomor KTP)
Pendidikan Ibu*
Pekerjaan Ibu*
Rata-rata Penghasilan Orang Tua
_* DATA SELANJUTNYA ADALAH DATA TAMBAHAN BISA DIKOSONGKAN JIKA TIDAK MEMILIKI DATANYA *_
Prestasi Calon Santri
Diisi jika memiliki prestasi tingkat Kabupaten, Provinsi, Nasional atau Internasional
Bidang Prestasi
Tingkat Prestasi
Peringkat Yang Diraih
Tahun Meraih Prestasi
Informasi Tambahan
Informasi ini digunakan saat ada pemilihan santri untuk mengikuti lomba atau kegiatan lain.
Keadaan Calon Santri
Anak Ke
Umur Saat Ini
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
Golongan Darah
- A
- B
- AB
- O
Pernah Menderita Penyakit? Sebutkan!
Pernyataan
Bersedia membayar biaya pendaftaran?*
- Iya, saya bersedia
Biaya Pendaftaran Penerimaan Santri Baru PPDM Rp100.000

Data Diri Calon Santri