Jalur Prestasi MA Formulir Pendaftaran Jalur Prestasi Madrasah Aliyah NOMOR HANDPHONE(Wajib Diisi) Pilihan Jurusan(Wajib Diisi)IPAIPSNAMA LENGKAP(Wajib Diisi) NISN(Wajib Diisi) NIK(Wajib Diisi) Nomor Induk Kependudukan (sesuai data di KTP/KK)Tempat Lahir(Wajib Diisi) Tanggal Lahir(Wajib Diisi) DD slash MM slash YYYY Jenis Kelamin(Wajib Diisi)Laki-lakiPerempuanAnak Ke(Wajib Diisi)123456789Jumlah Saudara(Wajib Diisi)012345678910Kebutuhan Khusus(Wajib Diisi)Tidak AdaLamban BelajarKesulitan Belajar SpesifikGangguan KomunikasiBerbakat/Kecerdasan Luar BiasaLainnyaKebutuhan Disabilitas(Wajib Diisi)Tidak AdaTuna RunguTuna GrahitaTuna DaksaTuna NetraTuna LarasImunisasi Yang Pernah Dilakukan Campak Hepatitis B Polio Covid DPT BCG Data Orang TuaNama Ayah(Wajib Diisi) StatusMasih HidupSudah MeninggalTidak DiketahuiNIK Ayah(Wajib Diisi) Tempat Lahir Ayah(Wajib Diisi) Tanggal Lahir Ayah(Wajib Diisi) MM slash DD slash YYYY Pendidikan Terakhir Ayah(Wajib Diisi)SD/SederajatSMP/SederajatSMA/SederajatD1D2D3D4/S1S2S3Tidak BersekolahPekerjaan Ayah(Wajib Diisi)Petani/PeternakPedagangPNSTNI/PolisiGuru/DosenPegawai SwastaWiraswastaPengacara/Jaksa/Hakim/NotarisSeniman/Pelukis/ArtisPilot/PramugariNelayanBuruhSopir/Masinis/KondekturPolitikusTidak BekerjaLainnyaPenghasilan Ayah Perbulan(Wajib Diisi)Penghasilan rata-rataKurang dari 500.000500.000 - 1.000.0001.000.001 - 2.000.0002.000.001 - 3.000.0003.000.001 - 5.000.000Lebih dari 5.000.000Tidak AdaNama Ibu(Wajib Diisi) Status IbuMasih HidupSudah MeninggalTidak DiketahuiNIK Ibu(Wajib Diisi) Tempat Lahir Ibu(Wajib Diisi) Tanggal Lahir Ibu(Wajib Diisi) MM slash DD slash YYYY Pendidikan Terakhir Ibu(Wajib Diisi)SD/SederajatSMP/SederajatSMA/SederajatD1D2D3D4/S1S2S3Tidak BersekolahPekerjaan Ibu(Wajib Diisi)Petani/PeternakPedagangPNSTNI/PolisiGuru/DosenPegawai SwastaWiraswastaPengacara/Jaksa/Hakim/NotarisSeniman/Pelukis/ArtisPilot/PramugariNelayanBuruhSopir/Masinis/KondekturPolitikusTidak BekerjaLainnyaPenghasilan Ibu Perbulan(Wajib Diisi)Penghasilan rata-rataKurang dari 500.000500.000 - 1.000.0001.000.001 - 2.000.0002.000.001 - 3.000.0003.000.001 - 5.000.000Lebih dari 5.000.000Tidak Ada Alamat Sesuai Kartu KeluargaProvinsiKalimantan BaratKalimantan TimurKalimantan TengahKalimantan SelatanKalimantan UtaraAcehSumatera UtaraSumatera BaratRiauJambiSumatera SelatanBengkuluLampungKepulauan Bangka BelitungKepulauan RiauDKI JakartaJawa BaratJawa TengahJawa TimurDIY YogyakartaBantenBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurSulawesi UtaraSulawesi TengahSulawesi SelatanSulawesi TenggaraGorontaloSulawesi BaratMalukuMaluku UtaraPapuaPapua BaratKabupaten(Wajib Diisi) Kecamatan(Wajib Diisi) Kelurahan/Desa(Wajib Diisi) Alamat(Wajib Diisi) Kode POS Data Sekolah SebelumnyaJenis Sekolah(Wajib Diisi)MadrasahSekolah UmumNama Sekolah/Madrasah(Wajib Diisi) NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)(Wajib Diisi) NSM (Nomor Statistik Madrasah)(Wajib Diisi) Upload (Unggah) BerkasFoto Kartu Keluarga (KK)(Wajib Diisi)Max. file size: 10 MB.Foto Akta Kelahiran(Wajib Diisi)Max. file size: 10 MB. Berkas PrestasiJenis Prestasi Yang Diraih Piagam Penghargaan Drop files here or Select files Max. file size: 50 MB. Peringkat di Kelas dan Sekolah Rapot/Sertifikat Juara Drop files here or Select files Max. file size: 50 MB.